全文
第22号様式の３（第18条の３関係）
受付番号
児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更）
年 月 日 いわき市長 様
事業者 名 称 代表者氏名 印
このことについて，下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）番号
変 更 が あ っ た 事 項
１ 法人の種別及び名称（ﾌﾘｶﾞﾅ）
２ 主たる事務所の所在地、電話番号、FAX番号及びメールアドレス ３ 代表者氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）及び生年月日
４ 代表者の住所及び職名 ５ 事業所名称等及び所在地
６ 法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）及び生年月日
７ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 ８ 業務執行の状況の監査の方法の概要
変 更 の 内 容 （変更前）
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リスト 体制 従事者 来所者
○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号
年度 テクリス登録番号 業務名及び 担当・役割 発注者
・ 改正後薬機法第９条の２第１項各号、第 18 条の２第１項各号及び第３項 各号、第 23 条の２の 15 の２第１項各号及び第３項各号、第 23 条の
変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での
直接線評価 ：幅約 8.0m，奥行約 16.0m，高さ約 3.2m スカイシャイン線評価 ：幅約 112.5m，奥行約 27.6m，高さ約 3.2m (5)
この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
